I cambiamenti demografici, epidemiologici e socioeconomici hanno profondamente trasformato la popolazione e il bisogno di salute dei cittadini e delle nostre comunità.
Il tema dell’assistenza sanitaria all’interno di un determinato territorio rappresenta la sfida centrale per i prossimi anni, tesa a rendere il Servizio Sanitario più vicino alle persone e alla Comunità, più accessibile, fruibile e punto di riferimento imprescindibile per dare valore al concetto di “salute” nelle diverse fasi della vita delle persone.
La pandemia causata dal COVID-19 ha messo in risalto la mancanza di adeguate cure di prossimità in molte aree d’Italia con allarmanti differenze di mortalità ed ospedalizzazione. La visione strategica che deriva anche dall’esperienza pandemica riconosce nella prevenzione, nella prossimità e proattività delle cure i cardini del nuovo modello organizzativo dell’assistenza territoriale, modello che dovrà avere un approccio unitario, una visione strategica sistemica, olistica, di sviluppo delle reti sanitarie e sociali, di creazione di valore per la Comunità, capace di contestualizzarsi in relazione alle specificità di un’area territoriale quale quella romana e laziale.
L’occasione per disegnare, sviluppare e realizzare questo nuovo modello dell’assistenza territoriale integrata con quella ospedaliera è il PNRR, che prevede nella declinazione delle diverse Missioni specifici investimenti ( Missione 6 Componente 1: Reti di prossimità, strutture intermedie e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale; Componente 2: Innovazione, ricerca e digitalizzazione del servizio sanitario nazionale) con l’obiettivo di realizzare il nuovo modello organizzativo della sanità ed assistenza territoriale.
Il Decreto di ripartizione programmata delle risorse del 20.01.2022 ha avviato l’iter di attuazione degli interventi della Missione 6, a cui sono stati destinati nel complesso circa 15,63 miliardi di euro. Alla Componente 1, dedicata al rafforzamento della assistenza territoriale, sono destinati 7 miliardi (di cui 4,5 miliardi per nuovi progetti e 2,5 del Fondo per lo sviluppo e la coesione) e 500 milioni del Piano Nazionale per gli investimenti Complementari al PNRR, utilizzati per la realizzazione dell’investimento Salute, ambiente, biodiversità e clima.
L’investimento previsto per la componente 1 prevede la realizzazione di Case della Comunità con l’obiettivo di garantire un punto di riferimento continuativo per la popolazione, in particolare per i malati cronici e fragili, potenziare il volume delle prestazioni domiciliari al fine di prendere in carico, entro la metà del 2026, il 10% della popolazione over 65 e di rafforzare l’offerta dell’assistenza intermedia a livello territoriale attraverso l’attivazione dell’Ospedale di Comunità. Alle COT (Centrali operative territoriali) assegna invece il compito di garantire la continuità assistenziale dei pazienti attraverso i diversi setting assistenziali, svolgendo il ruolo di coordinamento e di appropriatezza della sede di trattamento.
L’investimento previsto per la componente 2 mira al rinnovamento ed ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti, ma anche a definire un percorso di miglioramento strutturale nel campo della sicurezza degli edifici ospedalieri, adeguandoli alle vigenti norme di costruzione in area sismica, alla creazione di posti letto di terapia intensiva e sub intensiva, l’acquisto di grandi apparecchiature ad altro contenuto tecnologico ed il potenziamento del livello di digitalizzazione delle strutture sanitarie sede di DEA. Altro aspetto strategico per una riforma complessiva dell’assistenza territoriale integrata con quella ospedaliera, è che viene previsto e finanziato il rafforzamento dell’infrastruttura tecnologica e degli strumenti per la raccolta, l’analisi e l’elaborazione dei dati sanitari.
L’idea che ha guidato le scelte contenute negli obiettivi del PNRR è stata quella di ridisegnare, superando le criticità che la pandemia aveva evidenziato, un sistema delle cure territoriali in grado di definire un assetto organizzativo adeguato, per consentire al Sistema Sanitario Nazionale di possedere standard qualitativi di cura adeguati all’interno di un sistema di welfare comunitario integrato ed unitario.
Ed è in un contesto dinamico e mutevole come quello attuale, che le Regioni e le Aziende Sanitarie devono essere in grado di svolgere un ruolo di attivatore e facilitatore di processi capaci di produrre innovazione organizzativa e tecnologica. Sarà importante il grado di coinvolgimento attivo dei diversi attori del sistema salute, perché questo percorso di cambiamento presuppone una responsabilizzazione diffusa sull’uso e ruolo dei servizi, sulla necessità di semplificare l’accesso e rendere fruibili i percorsi e le prestazioni, anche attraverso un uso consapevole e coordinato dello strumento digitale al servizio dei cittadini che da casa o da remoto possono interfacciarsi con le strutture ed i professionisti, usufruire delle prestazioni e dati personali, e muoversi all’interno della rete clinica ed assistenziale integrata. Una rete strutturata di servizi ospedalieri e territoriali come trama, invisibile per il cittadino, fatta di prossimità, proattività, flessibilità, tempestività, connessioni e integrazione tra strutture fisiche, servizi, professionisti, ambiti intersettoriali d’intervento.
L’obiettivo è quello di garantire al cittadino un’esperienza dei servizi dedicati alla salute che consenta di utilizzare quello che serve ed è appropriato, semplificando ed alleggerendo, ogni volta che è possibile, i disagi dovuti alla dimensione spaziale e temporale della cura. Una rete integrata e di prossimità, che sia in grado di garantire la ricomposizione, l’accompagnamento e la continuità nei percorsi di cura e\o nella programmazione degli interventi attraverso l’uso del Piano di Salute Personalizzato (PSP) unico strumento che grazie alla programmazione e pianificazione degli interventi supporta ed accompagna attraverso la rete, il cittadino nei diversi percorsi clinico, assistenziali diagnostici e terapeutici realizzando una presa in carico “agita “e la continuità delle cure. All’interno di questo quadro strategico di cambiamento sia paradigmatico/concettuale che operativo (che deve caratterizzare le risposte al bisogno di salute nel territorio), si inserisce il tema dell’equilibrio dell’offerta e dell’integrazione delle funzioni assistenziali ospedaliere e territoriali, coerentemente con i criteri di utilizzo efficiente ed appropriato delle risorse. Infatti, sarà strategico puntare all’armonizzazione ed integrazione tra il DM 70/2015 che prevede il modello di funzionamento dell’assistenza ospedaliera delineandone i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi, con il DM 77/2022 che delinea il nuovo modello organizzativo dell’assistenza territoriale recependo le indicazioni e gli obiettivi della Missione 6 del PNRR.
L’equilibrio e l’integrazione tra DM 77 e DM 70 poggia su tre pilastri:
prossimità e proattività delle cure
integrazione e coordinamento
intensità ed estensività delle cure.
Parole chiave per garantire concretamente il nuovo modello dell’assistenza territoriale e la necessaria integrazione tra la rete dei servizi territoriali e quella ospedaliera all’interno di un modello organizzativo ed operativo, il cui “core” è rappresentato dalla presa in carico dei pazienti nei diversi percorsi di continuità assistenziale.
L’integrazione operativa ed organizzativa tra DM 70 e DM 77 rappresenta la sfida per garantire una risposta unitaria ed integrata ai bisogni di salute dei cittadini.
Proattività e prossimità delle cure, quali criteri e strumenti per il superamento delle disuguaglianze e garanzia di equità nell’accesso ai servizi per assicurare a tutti i cittadini la continuità della presa in carico.
Al centro di questo nuovo paradigma, il nuovo modello di servizio alla persona, che definisce il passaggio da una logica centrata sulla cura ad un sistema basato sulla presa in carico a seconda del bisogno a partire dalla popolazione anziana e più fragile. In questo senso, gli strumenti individuati per attuare una concreta riforma dell’assistenza territoriale che integrata con quella ospedaliera potesse meglio rispondere alle crescenti sfide della transizione demografica, epidemiologica ed organizzativa, sono stati quelli della trasformazione strutturale ed organizzativa dell’offerta di servizi, attraverso le Case di Comunità, gli Ospedali di Comunità, le COT, l’innovazione tecnologica e la nuova infrastruttura digitale.
In questo contesto, soprattutto l’ecosistema digitale, quale infrastruttura trasversale ai percorsi e ai processi che caratterizzano la presa in carico durante tutte le fasi del percorso del paziente nei diversi servizi e a domicilio, rappresenta per i professionisti la sfida più importante che bisogna necessariamente vincere per garantire una migliore qualità delle prestazioni ma anche la prossimità e l’equità nelle cure.
La digitalizzazione rappresenta un fattore decisivo per favorire l’allineamento tra i bisogni del cittadino e le modalità di risposta assicurate dal sistema di offerta promuovendo la sua trasformazione da arcipelago di strutture e professionisti fra loro isolati, verso una rete professionale integrata sia verticalmente che orizzontalmente nella quale i singoli nodi della stessa vengono connessi fra loro condividendo dati e informazioni, ma soprattutto sviluppando modalità di lavoro e funzionamento capaci di superare i numerosi silos strutturali ed operativo/organizzativi, sviluppando così appieno il concetto di rete e ancor prima di sistema sanitario integrato.
La trasformazione digitale nella sfida che comporta, implica un ridisegno dei processi sia territoriali che ospedalieri e per questo una ridefinizione di competenze e funzioni dei professionisti. Infatti, una trasformazione così onerosa sotto il profilo delle competenze da mettere in campo va accompagnata da un percorso di change management per vincere le fisiologiche resistenze al cambiamento dei professionisti e delle persone.
Un’organizzazione è dunque digitale non solo se usa le tecnologie, ma se consente l’erogazione di nuovi servizi più sostenibili e più personalizzati, capaci cioè di rilevare e rispondere ai bisogni di salute della popolazione a partire dai più fragili e meno abbienti. Ciò richiede uno sviluppo e una rivisitazione dei ruoli professionali unita all’aggiornamento e alla revisione delle competenze soprattutto digitali.
Tali processi di “shifting” vanno individuati, accompagnati e governati affinché l’innovazione tecnologica e l’uso del digitale diventi uno strumento di gestione quotidiana al servizio dei pazienti e dell’Azienda sanitaria.
In rapporto a ciò le attese derivanti dal processo di digitalizzazione della sanità sono estremamente importanti e l’attenzione deve polarizzarsi su alcuni aspetti di rilievo che riguardano prevalentemente la rappresentazione dei vantaggi ottenibili rispetto a:
– l’impiego dei dati sanitari a supporto delle decisioni, la loro circolazione all’interno della rete di offerta, l’innovazione tecnologica in ospedale e nella realizzazione delle nuove strutture sanitarie Case di comunità, Ospedali di Comunità, COT e sulla realizzazione di alcuni asset tecnologici e di sistema in grado di assicurare la messa a terra degli investimenti tecnologici previsti dal PNRR (piattaforma nazionale e regionale per l’acquisizione dei dati sanitari dei cittadini quali il nuovo FSE, le piattaforme per la telemedicina e per l’intelligenza artificiale, l’acquisizione delle dotazioni hardware necessarie per assicurare un avvio diffuso della digitalizzazione).
L’insieme dei vantaggi che potenzialmente possono derivare dallo sviluppo della digitalizzazione in Sanità, sono in grado di generare “valore” solo se inquadrati all’interno di una strategia di sviluppo volta alla trasformazione della Sanità da “analogica” a “digitale” che presuppone un cambio culturale e il superamento di paradigmi che fino ad oggi hanno caratterizzato una sanità basata essenzialmente su una logica ospedalocentrica e guidata da un modello operativo strutturato per silos e prevalentemente prestazionale.
Le Aziende Sanitarie, quindi, dovranno dotarsi di professionalità adeguate per governare il processo di digitalizzazione ed a tal fine sarà importante presidiare la sicurezza informatica (cybersecurity), la privacy, la funzionalità continua dei Sistemi, l’uso dell’AI, ancorché inquadrata in un contesto strategico ancora da perfezionare.
Grazie alle tecnologie e alla digitalizzazione possiamo garantire una maggiore prossimità, una migliore gestione dei dati, un monitoraggio più efficace sulla salute della popolazione.
Ma l’innovazione tecnologica e digitale non modifica molto gli attuali assetti erogativi se non è accompagnata da un cambiamento culturale presupposto alla base della trasformazione organizzativa che consente una vera e concreta riforma dell’assistenza territoriale che dovrà necessariamente per essere tale, integrarsi con quella ospedaliera.
La sfida, quindi, consiste nell’ assumere un ruolo guida dei processi di trasformazione digitale ed organizzativa, puntare sulla capacità e competenze dei professionisti sanitari, che devono modificarsi ed adattarsi ai bisogni trasformativi del sistema salute e dei pazienti. Contestualmente bisogna affrontare le resistenze di carattere culturale, organizzativo e normativo che rendono la digitalizzazione, nonostante il forte mandato del DM 77, oggetto di scelte non coordinate e spesso solo strutturate verticalmente, e il più delle volte basate sulla “buona volontà” di qualche Regione o Direttore Generale o professionista.
Ma per realizzare una trasformazione autentica, è necessario un approccio che metta la persona al centro, rispettando i valori e principi della personalizzazione delle cure, l’equità e la partecipazione per il bene di tutta la collettività. Sarà una trasformazione difficile che porterà risultati soltanto se ci sarà coerenza tra obiettivi azioni e risultati. Finora nel Lazio stiamo solo assistendo ad una grande operazione immobiliare con tante risorse del PNRR finalizzate a ristrutturazioni di immobili per lo più già destinati ad attività sanitarie; inoltre, non si conosce e comprende come procede il processo di digitalizzazione delle Aziende Sanitarie ancorché stretto tra scelte nazionali, regionali e locali. Molte COT (centrali operative territoriali) sono partite, ma non essendo chiaro come verrà attuato il modello organizzativo delle Case di Comunità e non essendoci ancora gli Ospedali di Comunità, non viene assicurato il transitional care lungo tutta la filiera necessaria ad orientare verso il più appropriato setting assistenziale i pazienti che ne hanno bisogno. Se analizziamo le linee guida degli atti aziendali della Regione Lazio ci si rende conto che il modello di assistenza territoriale di cui si parla nel DM 77/22 è solo in parte rappresentato. Infatti, al di là degli obblighi sull’ottemperare a quanto previsto negli impegni strutturali e tecnologici della Missione 6, le indicazioni contenute nelle linee guida, prevedono un investimento per lo più sugli ospedali ed un approccio organizzativo sul territorio che tende alla parcellizzazione delle attività senza una visione unitaria dei processi e dei percorsi, con una frammentazione di unità operative nei distretti sanitari e una visione di aree e settori su cui si era (con fatica) raggiunto negli anni uno sdoganamento da vecchie concezioni organicistiche (TSMREE e Consultori). Sarebbe necessario invece, assicurare una giusta applicazione di quanto contenuto nel DM 77/22 ed assicurare le congrue risorse professionali che possano consentire una reale prossimità e proattività delle cure nella continuità assistenziale supportata anche dal processo di digitalizzazione e di innovazione tecnologica. La recente pandemia ci ha insegnato che non possiamo perdere la sfida dell’ammodernamento e trasformazione dell’assistenza territoriale: questa è una trasformazione necessaria e non più rimandabile, molti vorrebbero rallentarla, addirittura ritornare a vecchi modelli e schemi, ma non la si può più fermare, fenomeni come la transizione demografica, epidemiologica, climatica ci impongono il cambiamento.
Intanto però, la riforma dell’assistenza territoriale va attuata e sicuramente governata al meglio!
Bibliografia:
Melone.G “Scenari e modelli di governo organizzazione e management del sistema sanitario italiano tra pandemia e PNRR. Maggioli Gennaio 2023
Santoro.E ”La sanità digitale crea disuguaglianze” HealthTech Marzo 2023
Mangia.M “Innovare senza cambiare, il paradosso della sanità digitale” Salute Digitale Settembre 2024