Cos’è il Virus Respiratorio Sinciziale (RSV) e perché è fondamentale garantire l’accesso universale al vaccino

Premessa

Nirsevimab è un anticorpo monoclonale sviluppato per la prevenzione delle infezioni da virus respiratorio sinciziale (RSV) nei neonati e nei bambini piccoli. 

Oggi, Nirsevimab non è considerato un vaccino tradizionale per via del suo meccanismo di azione, della sua applicazione limitata, dei costi e delle valutazioni economiche, e delle politiche di salute pubblica. 

La sua classificazione in fascia C riflette una serie di considerazioni che vanno oltre l’efficacia clinica, e la discussione sull’accesso e il rimborso rimane un tema complesso che richiede un dialogo continuo tra le parti interessate.

Questa terapia ha suscitato interesse in Italia e in altri Paesi per le sue potenzialità, ma presenta anche alcune criticità. 

Epidemiologia da RSV

RSV è una infezione che ogni anno provoca nel mondo tra i bambini di età inferiore a 5 anni circa 33 milioni di casi di infezioni delle basse vie respiratorie che richiedono assistenza medica, 3,6 milioni di ospedalizzazioni e la morte di oltre 100.000 bambini.

L’ECDC (Centro Europeo per la prevenzione e il controllo delle malattie) riporta che ogni anno nell’Unione Europea, in Norvegia e nel Regno Unito, il virus respiratorio sinciziale (VRS) è responsabile del ricovero ospedaliero di circa 213.000 bambini sotto i cinque anni, alcuni dei quali necessitano di terapia intensiva, e di circa 158.000 adulti.

In particolare, ogni anno, il RSV, noto anche come Respiratory Sincytial Virus (RSV) scatena una tempesta di circa 33 milioni di infezioni delle vie respiratorie inferiori nei bambini sotto i 5 anni, lasciando dietro di sé una scia di 3,6 milioni di ricoveri ospedalieri e causando circa 100.000 decessi. Il conto? Un’imponente somma stimata intorno ai 4,82 miliardi di Euro, un tributo doloroso per le famiglie e un peso economico per la società.

Il RSV in età pediatrica non risparmia nessuno: si introduce nelle vite dei neonati fin dai primi giorni, colpendo quasi tutti entro i due anni di età. Una minaccia da non sottovalutare: oltre il 20% dei bambini richiede assistenza medica per infezione da RSV, il 6% accede al pronto soccorso ed il 4% viene ospedalizzato, di cui 1/5 in terapia intensiva. Ma le brutte sorprese non finiscono qui: il RSV può lasciare un segno indelebile nel tempo, potendo determinare broncospasmi ricorrenti e asma bronchiale che possono accompagnare i bambini anche negli anni successivi.

Il RSV agisce nei mesi più freddi, da ottobre a marzo, quando i bambini sono più vulnerabili. 

E non importa se il bambino è nato sano e a termine: questo virus non fa sconti a nessuno. 

Anche se ci sono alcuni fattori di rischio che mettono alcuni bambini in maggiore pericolo, quali nascita pretermine, displasia bronco-polmonare, cardiopatie congenite emodinamicamente significative, e altre malattie che implicano deficit immunitari o neuromuscolari, il RSV non mostra una preferenza particolare, ma colpisce tutti: la maggior parte dei ricoveri riguarda bambini nati sani a termine. 

Dati italiani raccolti in 5 diverse stagioni invernali dimostrano che l’88% delle ospedalizzazioni per RSV si sono avute in bambini sani e nati a termine. 

Questi dati confermano che i principali fattori di rischio riguardano tutti i bambini: la stagionalità e l’età inferiore all’anno di vita.

L’impatto di malattia da RSV negli adulti di età ≥60 anni nei paesi ad alto reddito è più elevato di quanto stimato in precedenza. 

Negli adulti sani l’RSV solitamente comporta forme respiratorie lievi; forme severe ed anche fatali sono registrate in adulti ad aumentato rischio in rapporto all’età e/o a co-morbosità. 

A livello europeo negli adulti >60 anni di età vengono stimati circa 3.000.000 di casi di sindromi respiratorie acute, >465.000 ospedalizzazioni e > 33.000 decessi in ambito ospedaliero RSV-correlati. 

Nei pazienti adulti (≥60 anni) ospedalizzati, l’infezione da RSV si manifesta spesso come grave malattia delle vie respiratorie inferiori, con alte percentuali di polmonite (66%), necessità di ventilazione meccanica (21%), ammissione in terapia intensiva (18%) e letalità a breve e lungo termine.

Le opportunità del Nirsevimab in Italia

Per quanto riguarda le opportunità derivanti dall’uso di Nirsevimab in Italia, si evidenzia che:

• Nirsevimab rappresenta un passo avanti nella ricerca e nello sviluppo di terapie innovative ed una nuova opzione per la prevenzione delle infezioni da RSV, una patologia che può causare gravi complicazioni respiratorie soprattutto nei neonati e nei bambini piccoli;
• Nirsevimab si rivolge ad una popolazione target ben definita, il che consente di realizzare una strategia di intervento mirata e potenzialmente più efficace;
• Essendo un anticorpo monoclonale, Nirsevimab può essere facilmente somministrato tramite iniezione in analogia a quanto avviene nell’ambito della prevenzione con i vaccini;
• Studi clinici hanno dimostrato che Nirsevimab è efficace nella riduzione del rischio di ospedalizzazione a causa di infezioni da RSV nei bambini ad alto rischio. Questo è particolarmente importante nei mesi invernali, quando il virus RSV è più comune. 

I vantaggi dall’uso di Nirsevimab

L’uso di Nirsevimab potrebbe contribuire ad alleviare la pressione sui servizi sanitari dovuta alle infezioni da RSV, con conseguenti benefici per il sistema sanitario, tra cui:

• Il minore carico ospedaliero dovuto alla riduzione del numero di ricoveri ospedalieri per infezioni da RSV e questo significa liberare risorse e letti per altri pazienti, migliorando l’efficienza del sistema sanitario. Spagna e Germania hanno introdotto già il Nirsevimab un anno fa e i dati confermano una riduzione delle ospedalizzazioni di almeno il 70%.
• La prevenzione delle complicazioni gravi attraverso l’uso di Nirsevimab può portare a una diminuzione di RSV dovuto alla riduzione dei costi associati ai ricoveri ospedalieri e ai trattamenti intensivi.

Criticità nell’accesso a Nirsevimab

Tuttavia, l’accesso a Nirsevimab presenta anche una serie di criticità che devono essere affrontate, quali:

• In Primis, come suddetto, il “costo”: infatti, l’uso di Nirsevimab può comportare costi elevati per il Sistema Sanitario, essendo stato classificato in fascia C e quindi extra-LEP, il che potrebbe limitare l’accesso a questa terapia alle famiglie ad elevato disagio economico o che vivono in Regioni sottoposte a Piano di Rientro. In questo senso, come sopra evidenziato, occorre una chiara strategia mirata da parte del Ministero della Salute e dell’AIFA per garantire la somministrazione di Nirsevimab a tutti i bambini target indistintamente e in modo omogeneo in tutte le Regioni italiane.
• Altrettanto importante è il tema delle evidenze di “efficacia”: sebbene ci siano dati promettenti, è importante monitorare continuamente l’efficacia e la sicurezza di Nirsevimab in contesti reali, dopo la sua introduzione (analisi costo-efficacia)
• L’attuazione di un programma di somministrazione di Nirsevimab richiede una “logistica” (approvvigionamento e distribuzione) efficiente e un coordinamento tra i vari attori del sistema sanitario, che può essere complesso e richiede una regia sotto l’egida del Ministero in accordo con le Regioni. Il rischio è che ogni Regione, come sta già accadendo proceda, in modo autonomo e questo può rendere difficoltoso l’accesso a tale terapia;

• La “corretta informazione” e la “formazione del personale sanitario” sono fondamentali: è essenziale garantire che i medici e gli operatori sanitari siano adeguatamente informati su Nirsevimab, le sue indicazioni, controindicazioni e modalità di somministrazione.
• Infine, possono emergere, in un contesto di incertezza programmatoria dei decisori a vari livelli, “questioni etiche” legate alla priorità di accesso a trattamenti costosi e innovativi in un contesto di risorse limitate.

Superare le criticità legate ai costi di Nirsevimab richiede un approccio multidimensionale che coinvolga vari attori del Sistema Sanitario: AIFA, Regioni, Aziende farmaceutiche e gli stessi professionisti della salute e organizzazioni sanitarie. 

La prima Circolare del Ministero della Sanità.

La prima Circolare del Ministero riservava la possibilità di somministrare il farmaco, che non è compreso nei Livelli Essenziali di Assistenza (attualmente in fascia C), solo alle Regioni non sottoposte ai Piani di Rientro, che sono tutte Regioni del Centro-sud.

Il che avrebbe significato escludere le sette Regioni ancora interessate dai Piani di Rientro: Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Molise, Puglia e Sicilia. 

E per le altre, la somministrazione del Nirsevimab poteva essere effettuata solo «con risorse a carico dei bilanci autonomi regionali aggiuntive rispetto al Fondo Sanitario Regionale».

A fronte di questa Circolare si sono determinate reazioni diffuse da parte delle Regioni e delle forze politiche nazionali di opposizione. Il capo Dipartimento della Prevenzione, Campitiello, ha confermato che il Ministro della Salute Orazio Schillaci vuole «garantire a tutti, in maniera equa e universale, la possibilità di avere chiaramente a disposizione l’anticorpo monoclonale e in questo senso ci stiamo attivando». 

La soluzione potrebbe consistere nel cambiamento della fascia dell’anticorpo monoclonale, da C ad A, in modo che diventi gratuito per i bambini in tutta Italia.

Quali sono le strategie che potrebbero essere adottate per favorire l’uso di Nirsevimab?

Garantire l’accessibilità a Nirsevimab per tutti i bambini, in particolare per quelli a rischio di infezioni da virus respiratorio sinciziale (RSV), richiede un approccio integrato che coinvolga vari attori del Sistema sanitario e sociale. 

Ecco alcune strategie per migliorare l’accessibilità a questo trattamento:

• Un primo punto prioritario, è quello della negoziazione dei prezzi prevedendo varie ipotesi di soluzione:

1. La contrattazione diretta da parte delle Istituzioni sanitarie nazionali con l’Azienda produttrice di Nirsevimab per ottenere prezzi più accessibili, considerando anche il volume di acquisto previsto;
2. La definizione di accordi basati sul valore, in cui il pagamento è, ad esempio, legato ai risultati clinici ottenuti sui pazienti target trattati con Nirsevimab;
3. Lo sviluppo di eventuali programmi di assistenza in collaborazione con l’Azienda farmaceutica produttrice di Nirsevimab affinché si possa offrire il trattamento terapeutico gratuitamente o a basso costo a famiglie a basso reddito, che ne hanno necessità;
4. Interventi eventuali di supporto finanziario e sussidi da parte dello Stato per le famiglie a basso reddito, in modo che possano accedere a Nirsevimab senza oneri economici significativi.

• Altro aspetto, direttamente connesso al punto precedente, è quello: 

• Rimborsabilità di Nirsevimab e inclusione nei LEA e un rimborso garantito a livello nazionale, per evitare disparità tra le Regioni. Questo prevede la revisione della classificazione regolatoria di Nirsevimab, oggi autorizzato come farmaco in classe C (extra-LEP) e non come vaccino;
• Dell’inserimento di Nirsevimab nel Piano Nazionale per la Prevenzione e nelle Linee Guida Nazionali per la Prevenzione dell’RSV, in modo da facilitarne l’accesso alla somministrazione e il rimborso da parte del SSN attraverso opportuni piani che coprano i costi di Nirsevimab per tutti i bambini-target, indipendentemente dalla Regione di residenza e dallo stato socioeconomico delle rispettive famiglie.

• È fondamentale:
  • Che il Ministero della Salute stabilisca Linee Guida Nazionali chiare e uniformi per l’uso di Nirsevimab, in modo da garantire che tutti i bambini a rischio abbiano accesso al farmaco; 
  • Sviluppare protocolli di trattamento standardizzati che le Regioni possano seguire, assicurando coerenza nell’approccio terapeutico e nella prescrizione.

• Quest’ultima riflessione richiama l’attenzione sulla necessità che:

• Il Governo centrale stanzi fondi specifici per le Regioni che dimostrano difficoltà nell’accesso a Nirsevimab, sostenendo l’acquisto e la distribuzione del farmaco.
• Le Istituzioni Sanitarie considerino la possibilità di stanziare fondi finalizzati per la prevenzione delle malattie respiratorie nei neonati e nei bambini, includendo Nirsevimab nel finanziamento delle politiche sanitarie;
• Si possano attivare partnership tra settore pubblico e privato per condividere i costi e le risorse necessarie per l’acquisto e la distribuzione di Nirsevimab.

È inoltre, necessario Implementare programmi di screening per identificare neonati e bambini a rischio elevato di infezioni da RSV, in modo da garantire che ricevano Nirsevimab tempestivamente. 

A tal fine, sono indispensabili:

• Campagne di informazione e formazione rivolte ai medici e il personale sanitario sui benefici e sull’importanza di Nirsevimab per la salute pubblica, incentivando l’uso appropriato del farmaco sui bambini a rischio;
• Interventi di sensibilizzazione delle famiglie dei bambini a rischio sulle opportunità di accesso a Nirsevimab e sull’importanza della prevenzione dell’RSV;
• Il coinvolgimento e la collaborazione con le comunità locali e gli stakeholder per raggiungere famiglie vulnerabili e fornire informazioni sui servizi disponibili.

Altro aspetto da considerare per facilitare l’accesso a Nirsevimab, è quello di garantire l’equa distribuzione di Nirsevimab su tutto il territorio e che quindi sia disponibile in tutte le strutture sanitarie, comprese le aree rurali e meno servite, per evitare disuguaglianze geografiche nell’accesso.

L’uso dei servizi di telemedicina può facilitare l’informazione, la consulenza e la relativa prescrizione di Nirsevimab a famiglie che vivono in aree isolate, facilitando l’accesso al trattamento.

Infine, in considerazione dell’impatto economico per il SSN derivante dall’uso di Nirsevimab, risulta strategico il monitoraggio e la valutazione dei risultati attraverso:

• L’adozione di opportuni sistemi di raccolta dati per monitorarne l’accesso e l’uso di tale farmaco, identificando eventuali barriere e aree di miglioramento. 
• La realizzazione di studi per valutare l’efficacia di Nirsevimab nella riduzione delle ospedalizzazioni e dei costi sanitari associati, giustificando così l’investimento iniziale;
• La realizzazione di analisi costo-efficacia per dimostrare che l’uso di Nirsevimab può portare a risparmi complessivi nel lungo termine, riducendo il carico sulle strutture sanitarie;
• Attività di benchmarking attraverso:
  •  Tavoli di lavoro tra le Regioni e il Ministero della Salute per discutere sulle migliori pratiche e sviluppare strategie comuni per garantire l’accesso a Nirsevimab.
  • Scambio di esperienze tra le Regioni che hanno avuto successo nell’implementazione di programmi di accesso a Nirsevimab e quelle che stanno affrontando difficoltà.
  • Progetti Pilota in alcune regioni per testare strategie innovative di accesso a Nirsevimab, con l’intento di replicare i risultati positivi in altre aree.
• Il Feedback dalle famiglie per comprendere le loro esperienze e le difficoltà nell’accesso al trattamento, per migliorare continuamente le strategie di distribuzione

Conclusioni

Affrontare il tema delle RSV è, quindi, un tema di “appropriatezza” e di “efficacia” nonché di “efficienza”, ma anche richiama il tema della “equità” nell’accesso alle cure, ovvero:

• “Appropriatezza” prescrittiva nel dare la cura giusta al paziente giusto subito;
• “Efficacia” perché le evidenze cliniche ci dicono che il Nirsevimab ha una capacità preventiva certa;
• “Efficienza” perché consente risparmi notevoli ai servizi sanitari pubblici a livello di ricoveri ospedalieri e di loro eventuali recidive;
• “Equità” perché tutti i bambini devono essere protetti da RSV ovunque siano residenti.

A fronte di quanto suddetto, appare evidente che Nirsevimab rappresenti una promettente opportunità per migliorare la prevenzione delle infezioni da RSV nei neonati e nei bambini a rischio in Italia. Tuttavia, è essenziale affrontare le criticità legate ai costi, alla distribuzione e alla formazione per garantire che questa terapia possa essere utilizzata in modo efficace e sostenibile. 

La nuova legge sulla “Autonomia differenziata” in assenza di fiscalismo regionale e di LEPS espone le comunità a fortissime differenze di accesso alle cure. La reazione delle Regioni del Centro sud e in Piano di Rientro alla prima Circolare del Ministero è una dimostrazione di quanto potrà succedere su tutte le emergenze sanitarie a valenza nazionale.

Bisogna prendere atto che la Riforma del Titolo V della Carta Costituzionale va ripensata e le competenze Stato- Regioni vanno ponderate in una logica di unità nazionale e di diritti dei cittadini in primis alla salute (Art. 32 della carta Costituzionale).

Il diritto alla salute è un diritto fondamentale e va garantito, pena la sua non fungibilità.

Le differenze di reddito (vedi dati Assolombarda al 2023) e di accesso ai LEA (Vedi dati GIMBE 2024) nonché i recenti Rapporti CREA, Salutequità, Osservatorio Salute degli italiani (Università Cattolica) e Osservatorio dei Conti Pubblici (Cottarelli) sono concordi nell’indicare i rischi enormi per il Paese dall’imposizione di un decentramento amministrativo regionale senza strumenti di compensazione adeguati.

Gli scenari che derivano dal Piano Strutturale di Bilancio di Medio Termine 2025-2029, emanato dal MEF ci presentano un contesto economico finanziario di grande rigidità economica per il Paese, con un effetto contenuto dell’impatto dello stesso PNRR. La Missione 6 contribuisce alla crescita del PIL nel 2026 per 0,4 punti percentuali.  Dato il volume finanziario previsto siamo di fronte a effetti molto limitati. Margini per un finanziamento adeguato al FSN sono minimi se non a fronte di scelte politiche forti. 

Il rischio complessivo dagli scenari macroeconomici e geopolitici relativi all’impatto di due guerre ai confini della UE, Ucraina e Palestina/Libano, è di stagnazione e, se andrà bene, di modesto sviluppo, con le incognite per la crisi economico sociale in Paesi UE, come la Germania, che condizionano molto la manifattura nazionale in specie nelle Regioni del Nord del Paese.

Molte sfide ambientali, climatiche, tecnologiche e di salute incombono e richiedono una visione propositiva su quale Paese e quale UE vogliamo in specie per contenere, prevenire e, se del caso, gestire emergenze sanitarie globali già presenti quali MPXO, peste suina, Dengue, RSV, SARS-COV-2, non ancora endemizzata, etc.

Per questo per affrontare le disparità nell’accesso a Nirsevimab come per qualsiasi altra emergenza sanitaria proprio in un contesto di “autonomia differenziata” delle Regioni si richiede almeno un approccio collaborativo e integrato. 

È essenziale che esista una strategia coordinata tra il Governo centrale e le Istituzioni regionali che consideri le politiche di salute pubblica, l’educazione, il supporto finanziario e la logistica, obiettivi intersettoriali per garantire che tutti i residenti a rischio abbiano pari opportunità di accesso ai trattamenti possibili, indipendentemente dalla Regione in cui vivono.

Nel caso specifico solo attraverso un impegno coordinato, una strategia ben pianificata e l’adeguato monitoraggio sarà possibile massimizzare i benefici di Nirsevimab garantendo che ogni bambino a rischio abbia accesso a questa innovativa terapia superando disparità e disuguaglianze nell’accesso alle cure. 

 Investire nella prevenzione delle infezioni da RSV non solo migliora la salute dei bambini, ma può anche portare a risparmi significativi per il sistema sanitario nel lungo periodo. La sola riduzione delle ospedalizzazioni, compensa i costi della somministrazione del farmaco!